Renseignements généraux

LE DEMANDEUR (obligatoire)

son conjoint

son père ou sa mère

son grand - père ou sa grand - mère

son fils ou sa fille

autres


LA RÉFÉRENCE DE L'ACTE (si connue)



NOMBRE D'EXEMPLAIRE(S) DEMANDÉ(S)(obligatoire)





Renseignements concernant le titulaire de l'acte de décés

Nom (obligatoire)

(nom de jeune fille pour les femmes mariées)

PRÉNOM


DATE DE DECES




Coordonnées du destinataire

NOM (obligatoire)

PRÉNOM (obligatoire)

ADRESSE (obligatoire)

CODE POSTAL ET VILLE(obligatoire)

TÉLÉPHONE (obligatoire)

COURRIEL (obligatoire)



En cochant cette case, j'accepte de recevoir des informations par mail de la ville de Wimereux


L'ensemble des documents vous sera envoyé à la mairie de votre domicile.
Si vous habitez WIMEREUX, ces derniers seront à retirer au guichet de l'état civil du Centre Administratif Place Albert 1er.



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